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Patologie anali

Emorroidi

La malattia emorroidaria è una condizione patologica benigna, priva di gravi complicanze, ma ciò non è necessariamente vero per il suo trattamento, specie se chirurgico, che quindi deve essere preso in considerazione solamente allorquando tutti gli altri trattamenti hanno fallito.

Tecniche strumentali

Si tratta di tecniche ambulatoriali di facile esecuzione il cui scopo è quello di creare una fibrosi retrattile nella sottomucosa, con parziale obliterazione dei vasi e successiva aderenza della mucosa e della sottomucosa al piano muscolare sottostante. Il loro scopo quindi non è quello di distruggere i pacchetti emorroidari ma di ricondurli nella sede primitiva, all'interno del canale anale, riducendoli volumetricamente e fissandole per impedire il loro stiramento.

Iniezioni sclerosanti

Introdotta per la prima volta nel 1869 da Morgan successivamente perfezionata da Blond ed Hoff, consiste nella inoculazione, a monte dei pacchetti emorroidari, di una sostanza sclerosante che realizzi una cicatrice fibrosa con fissaggio della mucosa per la reazione infiammatoria scatenata dalla stessa con sclerosi sovraemorroidaria e riduzione della vascolarizzazione. Il trattamento completo consta di 3 - 5 applicazioni, ad intervalli di circa 7 - 10 giorni, ed è pressoché indolore.

  • Indicazioni: emorroidi di I e II grado, prolasso mucoso anteriore.
  • Controindicazioni: lesioni associate, emorroidi di III e IV grado, coagulopatie.
  • Complicanze: emorragia e necrosi per una iniezione troppo superficiale; ascessi, prostatiti, ematuria, emospermia, per iniezioni troppo profonde.

Legatura elastica

Introdotta da Barron nel 1963, consiste nella applicazione di un anello elastico alla base di un gavocciolo emorroidario così da determinare la necrosi tissutale del gavocciolo mentre lo strangolamento vascolare provoca la fibrosi del plesso. Il trattamento completo consta di 2 - 3 sedute, ad intervalli di 15 - 30 giorni, ed anch'esso è pressoché indolore.

  • Indicazioni: emorroidi di I e II grado, prolasso mucoso anteriore.
  • Controindicazioni: emorroidi di III e IV grado, lesioni associate, metaplasia malpighiana.
  • Complicanze: scivolamento precoce della legatura se il gavocciolo era di piccole dimensioni, sanguinamento, dolore se la legatura viene praticata al di sotto della linea pettinata, ascesso.

Crioterapia

Introdotta nel 1972 dallo statunitense Lewis, sfrutta l'effetto Joule del protossido d'azoto ipersecco che è in grado di portare a circa - 90 °C una sonda che, posizionata a contatto col tessuto emorroidario, determina una cristallizazione dei liquidi cellulari con stasi venosa per trombosi vascolare e necrosi tessutale. Il trattamento completo consta di 2 - 4 sedute ad intervalli di 15 - 20 giorni.

  • Indicazioni: emorroidi di I e II grado, soprattutto se sanguinanti, e prolasso mucoso anteriore.
  • Controindicazioni: emorroidi di III e IV grado, edema emorroidario, lesioni associate.
  • Complicanze: dolore se l'applicazione avviene al di sotto della linea pettinata, sanguinamento tardivo alla caduta dell'escara.

Fotocogulazione

Introdotta da Neiger nel 1978, utilizza la trasformazione in calore dei raggi infrarossi che vengono trasmessi ad una sonda che viene applicata, per 0,5 - 2 secondi direttamente sul pacchetto emorroidario. Si ha quindi una sclerosi molto simile a quella delle iniezioni sclerosanti. Il trattamento completo consta di 2 - 4 applicazioni ad intervalli di 10 - 15 giorni.

  • Indicazioni: emorroidi di I grado sanguinanti.
  • Controindicazioni: emorroidi di II, III e IV grado, lesioni associate.
  • Complicanze: emorragia per applicazione di tempi lunghi e caduta precoce dell'escara.

Elastopessia

Consiste nell'eseguire multiple legature elastiche, sempre al di sopra della linea pettinata, in un'unica seduta, della mucosa al di sopra dei gavoccioli emorroidari e criotrattarla con applicazione della criosonda per circa 60 - 90 secondi. Possono essere trattati contemporaneamente tutti e tre i pacchetti emorroidari fino ad un totale massimo di 5 - 6 legature.

  • Indicazioni: emorroidi di I, II e III grado(non voluminose), prolasso mucoso anteriore.
  • Controindicazioni: emorroidi di IV grado.
  • Complicanze: stenosi se le legature vengono erroneamente praticate al di sotto della linea pettinata.

emorroidi 1

Tecniche chirurgiche

L'indicazione al trattamento chirurgico della malattia emorroidaria deve essere sempre accurata e meditata: deve essere posta dopo il fallimento dei trattamenti medici e strumentali e dopo uno studio accurato per la ricerca di eventuali altre patologie. Il sanguinamento emorroidario talora può mascherare una patologia neoplastica del grosso intestino e quindi è buona norma che il paziente sia avviato all'intervento chirurgico di emorroidectomia solo dopo aver eseguito tutte le indagini strumentali diagnostiche possibili. La scelta del trattamento chirurgico deve avere l'obiettivo di eradicare al massimo il tessuto emorroidario, di legare le arterie irroranti ciascun pacchetto per evitare le recidive, di mantenere integra la funzionalità meccanica e sensoriale, di ridurre il dolore postoperatorio. Sulla base di ciò le tecniche maggiormente utilizzate sono:

  • Emorroidectomia secondo Milligan e Morgan
  • Emorroidectomia secondo Ferguson
  • Emorroidectomia secondo Parks

Emorroidectomia secondo Milligan e Morgan

La tecnica prevede la dissezione-exeresi dei tre pacchetti emorroidari con la legatura alta del peduncolo vascolare prima della sua exeresi. Fra ogni escissione viene lasciato in sede un ponte cutaneo-mucoso, privo di sottomucosa e dei vasi sottocutanei, indispensabile per il mantenimento della sensibilità

Emorroidectomia secondo Ferguson

La tecnica prevede una emorroidectomia completa con legatura alta del peduncolo, come per la Milligan e Morgan, ma con la ferita endo- e perianale che viene chiusa con una sutura continua in materiale riassorbibile.

Emorroidectomia secondo Parks

È una emorroidectomia sottomucosa con legatura alta, con l'escissione che ha longitudinalmente una forma a racchetta invertita sulla superficie di rivestimento dell'emorroide ed i lembi mucocutanei che ricadono sulla ferita, ricoprendola, e che vengono poi fissati allo sfintere interno. Le complicanze di queste tecniche possono essere immediate, secondarie e tardive:

IMMEDIATE:
Sanguinamento: può essere legato ad un deficit coaugulativo o ad una imperfetta emostasi. Dieci minuti di compressione ed una medicazione compressiva sono sufficienti a risolvere il problema.
Ritenzione urinaria: favorita in genere dall'ipertrofia prostatica e dall'anestesia spinale
SECONDARIE:
Ascesso:
Emorragia: in genere alla 7a - 9a giornata per caduta del laccio posizionato sul peduncolo vascolare; risolvibile mediante somministrazione perilesionale di una soluzione vasocostrittrice di Por-8 oppure con la semplice applicazione, per 6 - 12 ore, di una sonda di imbert. Rara è l'evenienza di dover ricorrere ad una emostasi chirurgica.
TARDIVE:
Ritardo di cicatrizzazione: soprattutto in pazienti dismetabolici o con deficit immunitari importanti;
Stenosi anale: la si previene con una precoce esplorazione digitale anale postoperatoria e normalizzando al più presto le funzioni intestinali. La si corregge con cicli di dilatazione strumentale e, se ciò fallisse, con un intervento di anoplastica.
Marische perianali: sono una conseguenza dell'eccedenza di cute che può essere rimossa, in anestesia locale, in qualsiasi momento;
Deficit della continenza: evitabili con un'attenta valutazione anamnestica (precedenti interventi chirurgici anali, ampie episiotomie, abitudini sessuali), con un accurato studio preoperatorio (manometria, ecotomografia) e con una corretta applicazione della tecnica chirurgica, possono essere ridotti mediante appropriate tecniche riabilitative.
Recidiva: eventualità rara ma possibile, soprattutto per piccoli gavoccioli residui, viene risolta mediante l'applicazione di una o più tecniche strumentali.

prolasso emorroidario pressoché circolare - emorroidi 2

Prolasso emorroidario pressoché circolare

triangolo di esposizione preoperatorio secondo milligan e morgan - emorroidi 3

Triangolo di esposizione preoperatorio secondo Milligan e Morgan

risultato finale di emorroidectomia secondo milligan e morgan modificata arnous - emorroidi 4

Risultato finale di emorroidectomia secondo Milligan e Morgan modificata Arnous

Dal 1993 per la cura chirurgica della malattia emorroidaria si esegue una metodica che prevede l'utilizzo di uno stapler circolare, la tecnica di Longo; impropriamente chiamata emorroidectomia, prevede il confezionamento di una sutura muco-mucosa con risparmio chirurgico della mucosa anale e dell'anoderma. Il prolasso mucoso ed emorroidario viene corretto mediante l'escissione di una banda trasversale di mucosa compresa tra l'ampolla rettale distale ed il canale anale prossimale; si ritiene che, ripristinando la normale anatomia per il riposizionamento dei cuscinetti emorroidari e interrompendo i rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore, si riesca a correggere definitivamente il prolasso mucoso emorroidario. I vantaggi della tecnica di Longo sono:

  • Riduzione dei tempi operatori
  • Eseguibile in regime di One Day Surgery o, comunque, con breve ricovero

Tra le complicanze più frequenti annoveriamo il sanguinamento dalla sutura che, pertanto, a fine intervento va sempre accuratamente controllata con eventuale apposizione di punti emostatici; le altre complicanze quali la stenosi, l'incontinenza, la recidiva, la fistola rettovaginale, sono dovute ad errori nella corretta applicazione della tecnica.

Una nuova tecnica si è affacciata con successo in questi ultimi anni: la radiofrequenza (LigasureTM); si tratta di un innovativo dispositivo emostatico elettrochirurgico bipolare che, attraverso una pinza applicata al tessuto sotto pressione, eroga una corrente pulsante di alta intensità e di basso voltaggio. Studi istologici hanno dimostrato che il collagene e l'elastina nelle pareti dei vasi vengono liquefatti e resi plastici, con fusione degli strati intimali così che la coagulazione diviene parte integrante della parete vasale e non può staccarsi: la coagulazione prodotta dalla radiofrequenza può essere ritenuta una "clip biologica", di resistenza paragonabile alle clips emostatiche e alle legature convenzionali. I vantaggi dell'emorroidectomia con radiofrequenza possono essere così riassunti:

  • Riduzione dei tempi operatori
  • Eseguibile in regime di Day Surgery
  • Assenza di sanguinamento intraoperatorio
  • Assenza di fumo e vapori intraoperatori
  • Energia solo per contatto, nessuna dispersione
  • Assenza di carbonizzazione e di adesività
  • Assenza di emorragie postoperatorie
  • Notevole riduzione del dolore postoperatorio

Un'altra tecnica personalmente messa a punto è la cosiddetta anosospensione mediante mucopessia: il razionale di questo intervento, che appare concettualmente simile alla tecnica di Longo, è basato sulla interruzione dei vasi emorroidari superiori e medi con lifting del prolasso mucoso anorettale. Il procedimento consiste nel riposizionamento dei cuscinetti emorroidari nella loro sede anatomica mediante l'apposizione di suture anorettali che determinano prima una plicatura della mucosa, e in seguito la formazione di cicatrici capaci di ancorare la mucosa alla sottostante muscolatura. Queste suture sono rappresentate da doppie legature elastiche o da punti a zeta posti ben al di sopra della linea dentata, a livello dei peduncoli emorroidari (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) e dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore e delle emorroidarie medie, nonché nelle posizioni intermedie al fine di ottenere migliore stiramento e sospensione mucosa. La distanza tra le legature deve essere modulata in base all'entità del prolasso da correggere e vengono posizionate attraverso un anoscopio o un anodilatatore. Particolarmente utile all'uopo appare l'anoscopio rotante (SR Sistema) inventato da Sias, che è composto da una parte esterna fissa, e da una parte operativa rotante, comprendente la finestra attraverso la quale vengono effettuate le legature, che viene comandata da una ghiera situata sull'imboccatura dell'anoscopio. Questa tecnica può essere eseguita anche senza supporto anestetico locale ed il risultato appare visibile da subito, poiché la plicatura della mucosa rettale determina la riduzione del prolasso, e già dopo un mese dal trattamento si apprezza la sutura circolare rettale.

In conclusione possiamo affermare che la scelta per il trattamento della patologia emorroidaria debba ricadere sulle tecniche strumentali per le emorroidi di I e II grado e per il III grado non voluminoso, sulle tecniche chirurgiche per le emorroidi di III grado voluminose e per quelle di IV grado: sulla scelta della tecnica chirurgica più idonea è sempre il chirurgo l'artefice del proprio destino perché, come dice J. Denis"lo strumento utilizzato per una emorroidectomia non ha importanza: ciò che importa è applicare correttamente la tecnica prescelta senza dimenticare che anche l'emorroidectomia necessita di grande esperienza, di nozioni esatte di anatomia e fisiologia anorettale, di accuratezza e molto buon senso".

Bibliografia

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