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Patologie anali

Fistole anali

Con il termine di fistola anale indichiamo quelle suppurazioni, acute o croniche, il cui punto di partenza è situato nel canale anale per infezione di una ghiandola di Hermann e Desfosses a livello della linea delle cripte. I germi intestinali che giungono a contatto con la mucosa delle cripte possono provocare l'ascesso per penetrazione nell'apparato sfinterico; da qui l'ascesso si diffonde nel tessuto cellulo-areolare utilizzando gli spazi di scivolamento che incontra nella sua evoluzione e si apre poi alla cute perianale, dopo aver attraversato a varie altezze l'apparato sfinterico, o nell'ampolla rettale dopo aver interessato la tonaca longitudinale complessa. Nel suo evolvere, dall'orifizio primario criptico alla cute, il tragitto può attraversare l'apparato sfinterico a varie altezze, identificando così il tipo di fistola; l'apertura all'esterno, sia che avvenga spontaneamente o mediante incisione chirurgica, determina la formazione di uno o più orifizi "secondari", così chiamati per differenziarli dall'orifizio primario criptico. Quando l'ascesso si estrinseca nell'ampolla rettale viene sempre ad essere interessata la tonaca longitudinale complessa. Da quanto finora espresso, quindi, dobbiamo sottolineare i seguenti concetti: - ascesso e fistola anale non sono due malattie differenti ma due stadi, acuto e cronico, della stessa malattia; - la fistola anale è sempre completa ed il termine di "fistola cieca" è inesatto: la fistola cieca esterna è tale perché il tragitto è in fase di formazione o ha un decorso intramurale, la fistola cieca interna è così definita in conseguenza di un insufficiente esame obiettivo in quanto l'orifizio interno esiste sempre; - la fistola anale è sempre transfinterica e, quindi, la definizione di fistola extrasfinterica è inesatta in quanto non tiene conto dell'origine che avviene, come già esposto, dalle ramificazioni ghiandolari nel contesto dell'apparato sfinteriale.

Classificazione

La classificazione proposta dalla Scuola francese di Arnous è quella da noi preferita e si fonda sui rapporti fra tragitto fistoloso ed apparato sfinteriale.

fistola anale transfinterica e soprasfinterica - fistole anali 1

Inf.: Fistola anale transfinterica inferiore
Sup.: Fistola anale transfinterica superiore
Sopr.: Fistola anale soprasfinterica

FISTOLE ANALI TRANSFINTERICHE INFERIORI
quando il tragitto attraversa tutto il fascio sottocutaneo e la parte inferiore del fascio profondo dello sfintere esterno; sono le più frequenti (il 63% circa di tutte le fistole anali).
FISTOLE ANALI TRANSFINTERICHE SUPERIORI
quando il tragitto interessa tutto il fascio sottocutaneo e gran parte del fascio profondo dello sfintere esterno (il 27% circa di tutte le fistole anali).
FISTOLE ANALI SOPRASFINTERICHE
nelle quali il tragitto attraversa tutto lo sfintere esterno e parte o tutto il muscolo puborettale (il 4% circa).
FISTOLE ANALI INTERSFINTERICHE ( o intramurali)
sono fistole nelle quali il tragitto è localizzato nello spazio intersfinterico di Eisenhammer, cioè tra lo sfintere interno e lo sfintere esterno (circa il 6%). Anche queste fistole hanno origine a livello della linea pettinata ma, a differenza delle altre, hanno una evoluzione in direzione ascendente. Talora possono aprirsi nel retto dando così origine alle fistole anorettali.

fistola anale intramurale - fistole anali 2

Fistola anale intramurale

Espansioni

Dalle fistole possono originare espansioni ascessuali la cui frequenza va progressivamente aumentando con l'altezza del tragitto fistoloso nell'apparato muscolare; troviamo infatti una espansione nel 13,8 % delle fistole anali transfinteriche inferiori e due espansioni nello 0,9 %; una espansione nel 27,8 % delle fistole transfinteriche superiori e due espansioni nell'8 %. Possono essere:

  • INTRAMURALI: sono le più frequenti e si estendono nello spazio intersfinterico;
  • SOPRA L'ELEVATORE: si localizzano tra l'elevatore dell'ano e l'aponeurosi pelvica che non viene superata. Si riscontrano nello 0,13 % delle transfinteriche inferiori, nel 7,25 % delle transfinteriche superiori e nel 24,4 % delle soprasfinteriche;
  • DELLO SPAZIO PELVI-RETTALE SUPERIORE: si localizzano al di sopra dell'elevatore dell'ano con superamento dell'aponeurosi pelvica. Sono di frequente riscontro in pazienti già operati e, pertanto, la loro origine è ritenuta iatrogena. Si riscontrano nello 0,4 % delle transfinteriche superiori e nel 5,1 % delle soprasfinteriche;
  • SOTTO I MUSCOLI TRASVERSI: localizzate anteriormente, hanno una frequenza dello 0,2 % nelle transfinteriche inferiori, del 4,3 % nelle transfinteriche superiori e del 9,2 % nelle soprasfinteriche;
  • CONTROLATERALI: quando una espansione si apre controlateralmente, mettendo cioè in comunicazione le due fosse ischiorettali, realizza quella che viene identificata come fistola a ferro di cavallo. La comunicazione fra le due fosse ischiorettali è generalmente posteriore e può avvenire:
    1. attraverso lo spazio sottosfinterico posteriore di Courtney (65,4 %).
    2. attraverso la tonaca longitudinale (17,3 %).
    3. attraverso lo spazio posteriore dell'elevatore di Courtney (1,9 %). La comunicazione tra le due fosse ischiorettali può anche avvenire anteriormente (15,4 %):
    4. attraverso le fibre del nucleo fibroso centrale del perineo.

Fistola anale a ferro di cavallo - fistole anali 3

Fistola anale a ferro di cavallo
Tasca Ascessuale nella tonaca longitudinale
Ascesso Controlaterale.
Passaggio Posteriore attraverso la tonaca longitudinale

Sintomatologia

Nella fase di ascesso il paziente lamenta dolore vivo e continuo, dapprima moderato e successivamente ingravescente, non variabile con l'evacuazione, talora irradiantesi alla regione perineale e alle cosce, associato a febbre, tenesmo, disuria fino alla ritenzione acuta d'urina. La visita proctologica viene eseguita col paziente in decubito laterale sinistro: all'ispezione l'ascesso ci appare come una tumefazione calda, tesa, arrossata; talvolta, se l'ascesso è profondo, la regione anale appare normale ma si può notare un certo grado di beanza anale. La palpazione ci consente di apprezzare la tensione e la diffusione del processo suppurativo, e, associando la distensione delle pliche anali, possiamo a volte anche apprezzare la fuoriuscita di pus dal canale anale. L'esplorazione digitale anale, eseguita con estrema delicatezza ed accortezza, ci consente di escludere la presenza di un'altra lesione, ricerca la presenza di un ascesso profondo non diagnosticabile all'ispezione e alla palpazione, evidenzia la presenza di una eventuale espansione intramurale e soprattutto l'orifizio primario che si apprezza sotto forma di una piccola area fortemente dolorabile, bombata o depressa. L'anoscopia, sempre da praticare, eventualmente con strumento pediatrico, ci permette talvolta di evidenziare la fuoriuscita di qualche goccia di pus dall'orifizio interno e ci consente di escludere una lesione associata. Nella fase di fistola la sintomatologia è meno eclatante e l'approccio col paziente meno traumatico: questi in genere lamenta la fuoriuscita intermittente di pus dall'orifizio esterno o dall'ano. Non avverte dolore, a meno che la chiusura dell'orifizio esterno non dia luogo ad ascessi ricorrenti, né altri sintomi associati. Frequente è il riscontro di prurito da irritazione cutanea causato dalla secrezione purulenta con conseguenti lesioni dermatitiche da grattamento.

Diagnosi

La diagnosi generica di fistola è abbastanza facile ma identificare l'esatta topografia del tragitto ed i suoi rapporti con l'apparato sfinterico non è semplice e molti dubbi e perplessità vengono talora sciolti solo all'atto dell'intervento chirurgico. All'ispezione si dovranno ricercare eventuali cicatrici di pregressi interventi chirurgici, localizzarle topograficamente in modo corretto e valutare i loro esiti sul tono sfinteriale. L'orifizio esterno in genere si apprezza facilmente ma talvolta è nascosto tra le pliche raggiate dell'ano oppure si trova alla base o al centro di una sorta di papula rilevata e asintomatica. L'orifizio esterno sovente è unico ma a volte è possibile riscontrarne due, anche ai lati opposti della linea mediana, simulando così una fistola a ferro di cavallo: in genere, però, corrispondono ad un solo orifizio interno configurando così il quadro di "fistola anale ad Y". Per poter dedurre, con ottima approssimazione, la direzione del tragitto fistoloso in base alla sede dell'orifizio esterno, ci avvaliamo della legge di Goodsall - Salmon secondo la quale:

  • Gli orifizi esterni localizzati nell'emiquadrante anteriore hanno di regola un tragitto fistoloso diretto con orifizio interno alla stessa ora
  • Gli orifizi esterni localizzati nell'emiquadrante posteriore hanno sempre un tragitto fistoloso curvilineo a convessità posteriore con orifizio interno localizzato sulla linea mediana posteriore
  • Se l'orifizio esterno anteriore è situato a più di 3 cm. di distanza dal margine anale potrebbe trattarsi di un tragitto fistoloso con orifizio interno al polo posteriore

La palpazione della regione perianale può far apprezzare il decorso della fistola sotto la cute in forma di un cordone diretto verso il canale anale. All'esplorazione digitale anale si può apprezzare, a livello della linea pettinata, in corrispondenza della cripta sede del primitivo processo flogistico, una zona indurita dove la mucosa è fissa, non scorrevole, sede dell'orifizio interno; con l'esplorazione digitale anale è inoltre necessario cercare l'eventuale presenza di una espansione ascessuale intramurale. La specillazione deve essere praticata con estrema delicatezza e prudenza, evitando di forzare per evitare di creare false strade; è utile che la specillazione avvenga contemporaneamente all'esplorazione digitale per modo che il dito esploratore possa percepire la punta dello specillo che fuoriesce dall'orifizio interno. Questa manovra combinata ci consente di definire l'orientamento del tragitto ed i suoi rapporti col complesso muscolare, permettendoci di programmare in modo adeguato l'intervento chirurgico. All'anoscopia, sempre da praticare, va riconosciuto il merito di poter visualizzare l'orifizio primario criptico che può apparire come un bottone di tessuto di granulazione o, più spesso, come una ombelicatura dalla quale fuoriesce una goccia di pus. La rettoscopia va sempre eseguita per escludere la presenza di lesioni rettali (infiammatorie o neoplastiche) concomitanti. Quasi del tutto abbandonata, ma da noi ancora in uso, è la fistolografia:dopo aver introdotto uno specillo rettilineo nel canale anale, a scopo di repere, si introduce il contrasto iodato nell'orifizio esterno mantenendo la siringa in pressione per evitare il reflusso. Si eseguono quindi i radiogrammi durante la fase iniettiva, e non dopo per evitare di radiografare le cavità svuotate del liquido iodato, e così si precisano le caratteristiche anatomo-topografiche della fistola, si rilevano le complessità del tragitto fistoloso con eventuali estensioni misconosciute all'esame clinico. La TAC non fornisce informazioni dettagliate per la scarsa risoluzione sia a carico dell'apparato sfinteriale che del tessuto in preda a flogosi; la RMN invece è in grado di identificare le raccolte ascessuali ed i tragitti fistolosi, ben evidenziando le diverse componenti muscolari sfinteriali e gli spazi ischiorettali e pelvirettali. E' però indiscutibile che i lunghi tempi di attesa e l'alto costo limitano l'uso routinario di questo esame nella comune pratica diagnostica della patologia fistolosa anale. Sicuramente attendibile e di uso più corrente è l'endosonografia anale con sonda endoscopica e trasduttore da 7 Mhz; questo esame riesce a visualizzare la presenza di un ascesso, ad identificare un tragitto fistoloso ed i rapporti che questi contrae con l'apparato sfinterico e tutte le strutture viciniori. I limiti di un tempo dell'endosonografia, legati al fatto che il tessuto cicatriziale, ad esempio di un precedente intervento chirurgico, potesse essere confuso con una falda ascessuale, e che raccolte purulente sovrasfinteriali potessero non essere evidenziate per la ridotta lunghezza focale della sonda ecografa, sono ora superati dall'utilizzo di ecografi in grado di sviluppare immagini tridimensionali, maggiormente accurate e di definizione superiore.

Trattamento

La terapia delle fistole anali è chirurgica, in quanto la terapia antibiotica, locale e/o generale, non rappresenta un trattamento radicale: addirittura, è bene sottolineare, che se utilizzati a lungo e a larghe dosi, gli antibiotici sono in grado di favorire la diffusione del processo infettivo negli spazi cellulo-areolari circostanti e determinare lo scivolamento del pus nello spazio intersfinterico con la formazione di espansioni secondarie. I presupposti per un corretto trattamento chirurgico sono:

  • L'individuazione dell'orifizio primario criptico
  • Il rispetto della architettura anale e dell'integrità funzionale dell'apparato sfinteriale
  • L'escissione radicale del tragitto fistoloso, dall'orifizio esterno fino all'orifizio interno, con adeguato drenaggio della ferita e messa a piatto di eventuali espansioni fistolose

La terapia chirurgica da adottare è strettamente correlata all'altezza del tragitto fistoloso nell'apparato sfinteriale e alla complessità delle sue caratteristiche anatomiche: spesso, infatti, possiamo trovarci di fronte ad un tragitto non facilmente individuabile, ad un orifizio interno non reperibile, all'associazione di più tragitti o di plurime espansioni, ad una fibrosi cicatriziale più o meno imponente quale quella che si apprezza nelle fistole recidive e plurioperate. L'introduzione dall'orifizio esterno di poche gocce di blu di metilene, con conseguente visualizzazione dell'orifizio interno, ha il vantaggio di evidenziare l'intero tramite fistoloso e le sue espansioni, così da escidere perfettamente le zone flogistiche demarcate; è inoltre necessario praticare un'ampia escissione cutanea, che inglobi l'orifizio esterno, al fine di ottenere un adeguato drenaggio della ferita operatoria. Per conseguire quindi la radicalità, la Scuola francese di Arnous ha messo a punto una tecnica chirurgica, oramai ben più che consolidata e confortata dagli ottimi risultati ottenuti, che consiste nel frazionamento dei tempi operatori, allo scopo di trasformare una fistola complessa in una fistola semplice, e nella sezione lenta dello sfintere mediante costrizione elastica.

Fistola anale transfinterica inferiore

Si esegue l'escissione in blocco dell'intero tragitto fistoloso, a partire dall'orifizio esterno fino a comprendere l'orifizio interno: il suo trattamento non crea generalmente problemi di ordine tecnico in quanto i muscoli interessati, lo sfintere interno ed il fascio sottocutaneo dell'esterno, possono essere sezionati senza effetti negativi sulla continenza.

fistola anale transfinterica inferiore - fistole anali 4

Fistola anale transfinterica inferiore

dissezione-exeresi in blocco dell'intero tragitto fistoloso - fistole anali 5

Dissezione-exeresi in blocco dell'intero tragitto fistoloso

Fistola anale transfinterica superiore

Si tratta generalmente in due tempi. Nel I tempo chirurgico si esegue la escissione del tragitto fistoloso fino al piano muscolare, si drenano eventuali espansioni ascessuali, si applica nel tramite transfinterico un'ansa elastica senza trazione, di repere e drenaggio; nel II tempo chirurgico, praticato a circa due mesi di distanza dal primo, dopo aver controllato la cicatrizzazione delle espansioni eventualmente messe a piatto nel I tempo, si esegue la escissione di una banda cutaneo - mucosa di rivestimento del canale anale, tale da asportare l'orifizio primario criptico e giungere fino al fascio profondo dello sfintere esterno. Dopo aver ampiamente courettato il tramite fistoloso transfinterico, si sostituisce la vecchia ansa elastica con una nuova ansa che viene messa in costrizione lenta attorno all'apparato sfinteriale interessato. La costrizione sarà praticata ogni 10 giorni circa, mediante l'applicazione di lacci di seta, fino alla completa sezione del complesso muscolare, prestando attenzione a non determinare una eccessiva tensione che porterebbe ad una sezione troppo rapida che simulerebbe una sezione sfinterica diretta. L'importanza dell'intervento in due tempi mediante costrizione elastica lenta è data dalla necessità che si formi un tessuto fibroso cicatriziale che impedisca la retrazione sfinteriale e la conseguente incontinenza mentre l'escissione della banda cutaneo - mucosa è importante per evitare il dolore che l'ansa elastica provocherebbe per la costrizione di una zona altamente ricca di fibre nervose sensoriali dolorifiche. Una variante a questa tecnica, ma che la riassume perfettamente, è quella di contrarre i due tempi in un unico tempo chirurgico: perché ciò possa attuarsi è però necessario assicurarsi che non siano presenti espansioni o tasche ascessuali di grosse dimensioni.

completa granulazione della ferita operatoria dopo 20 giorni dall'intervento chirurgico - fistole anali 6

Completa granulazione della ferita operatoria dopo 20 giorni dall'intervento chirurgico

fistola anale transfinterica superiore - fistole anali 7

Fistola anale transfinterica superiore
Escissione della banda cutaneo-mucosa, applicazione dell'ansa elastica transfinterica per successiva sezione sfinterica lenta

Fistola anale soprasfinterica

Si tratta sempre in due tempi. Nel I tempo chirurgico dopo aver applicato il divaricatore autostatico si inietta dall'orifizio esterno un colorante (blu di metilene) per evidenziare il decorso del tramite, le probabili espansioni e l'orifizio interno; quindi si esegue la dissezione-exeresi del tragitto fistoloso a partire dall'orifizio esterno fino al piano muscolare, comprendendo l'escissione delle tasche ascessuali e delle espansioni, quasi sempre presenti. Questa dissezione deve essere il più ampia possibile, senza risparmio alcuno dello strato cutaneo ed adiposo, per ottenere un adeguato drenaggio e far sì che la successiva cicatrizzazione possa essere graduale tale da non chiudere troppo rapidamente la ferita operatoria. Si applica quindi un'ansa elastica senza trazione, di repere e drenaggio, nel tragitto transmuscolare. Il II tempochirurgico è analogo a quello per le fistole anali transfinteriche superiori.

fistola anale soprasfinterica - fistole anali 8

Fistola anale soprasfinterica, alla fine del II tempo chirurgico

Fistola anale intersfinterica

Dopo aver eseguito la divulsione anale digitale ed avere applicato il divaricatore autostatico, si reperisce l'orifizio primario criptico e, dopo aver sistemato nel tragitto una pinza divaricante, si esegue la messa a piatto stratificata mediante elettrobisturi a forte coagulazione; è consigliabile concludere l'intervento con la sfinterotomia interna complementare fino al margine anale, utile per eliminare eventuali irregolarità che possano compromettere il drenaggio della ferita operatoria.

fistola anale intramurale - fistole anali 9

Fistola anale intramurale

Fistola anale a ferro di cavallo

Il trattamento richiede tre interventi. Nel I tempo chirurgico, previa applicazione di divaricatore autostatico ed introduzione di blu di metilene, si escidono i due tragitti ischiorettali destro e sinistro fino al rafe retro-anale e le eventali espansioni ascessuali; si applicano quindi due anse elastiche, una nel passaggio transfinterico ed una nella comunicazione tra le due fosse ischiorettali. Il II tempo chirurgico, eseguito a circa due mesi di distanza dal primo e comunque a cicatrizzazione avvenuta delle ferite operatorie destra e sinistra, consiste nel mettere a piatto la comunicazione tra le due fosse ischiorettali mediante sezione con elettrobisturi del rafe retroanale. Si sostituisce la vecchia ansa elastica transfinterica con una nuova ansa che assumerà la posizione mediana. Il III tempo chirurgico è analogo a quello delle fistole anali transfinteriche superiori e soprasfinteriche. Una variante a questa tecnica è quella di contrarre l'intervento in due o, addirittura in un unico tempo chirurgico: dipende dall'altezza del tragitto fistoloso nell'apparato muscolare, dalla presenza di espansioni ascessuali, oltre che dal buon senso e dall'esperienza del chirurgo.

fistola anale a ferro di cavallo - fistole anali 10

Fistola anale a ferro di cavallo, prima del II tempo chirurgico

Complicanze

L'emorragia compare in prima/seconda giornata dall'intervento chirurgico; è un evento non frequente ma sempre possibile, in considerazione delle ampie ferite aperte, facilmente dominabile mediante cauterizzazione diretta. La sezione sfinterica rapida compare allorquando vengono anticipati i tempi di apposizione dei lacci di costrizione, simulando così una sezione sfinterica diretta. Deficit della continenza non sono presenti dopo il trattamento di fistole transfinteriche inferiori o intramurali basse; nel trattamento di fistole transfinteriche superiori, di soprasfinteriche, di intramurali alte e di fistole a ferro di cavallo abbiamo delle cicatrici radiali che modificano il contorno anale e facilmente osserviamo la comparsa di soiling, cioè una piccola perdita di muco rettale. Le ampie ferite che si creano nel trattamento di queste fistole complesse lasciano ampie cicatrici endoanali insensibili che permettono al muco rettale di sfuggire al controllo sfinteriale: talora queste piccole perdite di muco rettale sono favorite da disturbi colitici preesistenti, da eccessiva produzione di gas intestinali, dall'alvo diarroico, dall'uso di lassativi. Il soiling non è da considerare una mancata guarigione o un cattivo esito del trattamento: è un deficit minore e non va mai considerato un'infermità. Una dieta appropriata, una scrupolosa igiene ed esercizi di fisioterapia sfinteriale possono ridurre od eliminare questo disturbo. Deficit della continenza ai gas e alle feci liquide, nonostante la corretta applicazione della tecnica chirurgica, possono residuare in considerazione dell'altezza del tragitto nell'apparato sfinteriale (quanto più è alta tanto più è a rischio) e della sua sede (se localizzate sull'emicirconferenza anteriore nella donna). Inoltre molti altri fattori, non sempre facilmente valutabili, che permettono una continenza ai limiti della norma, possono rendere manifesta una incontinenza latente; tra tutti segnaliamo:

  • I pregressi interventi proctologici, che possono aver causato danni all'apparato sfinterico
  • I precedenti ostetrici, che possono aver danneggiato l'apparato sfinterico (parti laboriosi con lacerazioni, episiotomie ampie, uso di forcipe, pluriparità, peso alla nascita del neonato superiore a gr. 3.200)
  • L'alvo diarroico; - la stipsi ostinata cronica, che induce a ponzamenti prolungati e forzati, causa di uno stiramento cronico dei nervi pudendi, con conseguente degenerazione e sfiancamento degli sfinteri anali
  • La debolezza del pavimento pelvico;
  • L'ipotonia sfinteriale facilmente riscontrabile nei pazienti anziani;
  • L'abitudine ai rapporti sessuali anali, che induce un lento e graduale rilasciamento sfinteriale.

Talvolta, un'altra turba dell'incontinenza, può essere l'urgenza defecatoria, la necessità cioè di evacuazione impellente.

Il prolasso mucoso e/o emorroidario può evidenziarsi, se già presente prima del trattamento chirurgico della fistola, in conseguenza del vallo cicatriziale esitante.

La recidiva è la conseguenza di una non corretta applicazione della tecnica chirurgica o di successive medicazioni non accurate e minuziose con le ferite che collabiscono prematuramente ed in modo irregolare

Casistica personale

La tabella qui sotto riportata si riferisce al trattamento di 3.113 fistole anali secondo la metodica della Scuola francese di Arnous, che consiste nel frazionare i tempi operatori e sezionare lo sfintere mediante la costrizione elastica lenta, praticata dalla nostra equipe dal 01-10-1982 al 31-12-2016.

TIPO DI FISTOLA N. casi % INTERVENTO
Transfinterica inferiore 1.758 56,5 Sezione sfinterica diretta
Transfinterica superiore 972 31,3
  • 547 in un solo tempo chirurgico
  • 425 in due tempi chirurgici
Soprasfinterica 92 2,9
  • 15 in un solo tempo chirurgico
  • 77 in due tempi chirurgici
A ferro di cavallo 123 3,9
  • 7 in un solo tempo chirurgico
  • 75 in due tempi chirurgici
  • 41 in tre tempi chirurgici
Intramurale 168 5,4 Sfinterotomia interna
TOTALE 3.113 100

Nelle 168 fistole intramurali è stata sempre praticata un'ampia messa a piatto della mucosa, della sottomucosa e della tonaca muscolare circolare con sfinterotomia interna di drenaggio. Va sottolineato come per tutte le fistole interessanti l'apparato sfinterico sia sempre stata eseguita la fistulectomia, cioè l'escissione dell'intero tragitto fistoloso condotta in tessuto sano, mentre per le fistole intersfinteriche, che per definizione non attraversano l'apparato muscolare, sia sempre stata eseguita la fistolotomia.

Risultati

Il follow-up dei nostri pazienti operati dura da 1 a 3 anni e consta, dall'atto del definitivo congedo per cicatrizzazione della ferita operatoria, di un controllo annuale con esame manometrico e anorettoscopia. I risultati sono stati ottimi (Tabella II) avendo avuto soltanto 19 (0,6 %) insuccessi: 10 (0,3 %) sono state guarigioni incomplete per la precoce chiusura della ferita operatoria superficiale, con persistenza del tragitto fistoloso; 9 (0,3 %) sono state recidive, avvenute entro un anno, per l'incapacità di reperire nel corso dell'intervento chirurgico l'orifizio primario criptico, elemento determinante per la sicura riuscita del trattamento. Tutti i 19 pazienti sono stati operati con successiva completa guarigione. Abbiamo registrato 9 casi di ascesso su cicatrice (0,3%): trattasi di ascessualizzazioni, soprattutto di grosse cicatrici, in conseguenza della lacerazione e successiva contaminazione della stessa, come avviene dopo emissione di feci molto dure o, al contrario, per macerazione cutanea da feci acide in corso di diarree. Tutti i pazienti sono stati trattati e sono guariti mediante terapia topica. L'incontinenza è stata limitata ai gas e si è verificata in 51 (1,6 %) pazienti: la durata di questa turba è stata dai 30 ai 90 giorni circa ed è sempre regredita totalmente dopo opportuna terapia riabilitativa attiva, esercizi di contrazione sfinterica e biofeedback, e passiva, elettrostimolazioni anali. Piccole perdite di muco rettale (soiling) si sono verificate in 112 (3,6 %) pazienti: la durata di questa turba è stata dai 20 ai 45 giorni circa ed anche in questi casi abbiamo ottenuto ottimi risultati con la terapia riabilitativa e con consigli dietetici appropriati. Il soiling è attribuibile alla deformazione cicatriziale del canale anale a mò di solco, che supera l'anello ano-rettale, e impedisce la perfetta chiusura dell'ano e contemporaneamente raccoglie e drena all'esterno il muco rettale, causa di dermatosi perianale. L'ospedalizzazione per ogni tempo chirurgico è mutata col mutare dei tempi e delle necessità di ridurre e contenere i costi di gestione: dai 12 giorni circa degli anni '80, ai 7 degli anni '90, ai 3 del 2000. Dal 2001, grazie anche al miglioramento delle procedure anestesiologiche, tutti i pazienti sono stati operati in regime di Day Surgery. I pazienti quindi sono stati seguiti ambulatoriamente per tutto il periodo della cicatrizzazione, che deve essere attentamente e scrupolosamente guidata dal chirurgo, della durata di circa 40 giorni per le fistole transfinteriche inferiori, 80 per le transfinteriche superiori e per le soprasfinteriche, 120 per le fistole a ferro di cavallo e 50 per le intramurali.

TIPO DI FISTOLA N. CASI GUARIGIONE INCOMPLETA RECIDIVA ASCESSO SU CICATRICE SOILING INCONTINENZA AI GAS
Transfinterica inferiore 1758 2 (0,1%) 3 (0,1%) 2 (0,1%) 24 (1,3%) 6 (0,3%)
Transfinterica superiore 972 4 (0,4%) 6 (0,6%) 4 (0,4%) 37 (3,8%) 18 (1,8%)
Soprasfinterica 92 3 (3,2%) - 1 (1,1%) 20 (21,7%) 13 (14,1%)
A ferro di cavallo 123 - - 2 (1,6%) 9 (7,3%) 6 (4,8%)
Intramurale 168 1(0,6%) - - 22 (13,1%) 8 (4,7%)
Totale 3113 10(0,3%) 9 (0,3%) 9 (0,3%) 112 (3,6%) 51 (1,6%)

Altre tecniche

Come si è visto anche dai risultati personali, la corretta applicazione della tecnica francese di Arnous riporta una bassa incidenza di disturbi della continenza, sia di quelli maggiori come l'incontinenza alle feci solide, sia di quelli minori come l'incontinenza ai gas ed il soiling. Tuttavia molti Autori (Lunniss, Van Tets e Garcia-Aguilar) che si rifanno alle tecniche anglosassoni di "lay-open" e di applicazione del "setone" lamentano alte percentuali di disturbi minori della continenza variabili dal 30 al 60% dei casi trattati. In tempi recenti quindi sono state proposte nuove tecniche per il trattamento delle fistole transfinteriche, quali l'utilizzo della colla di fibrina e la tecnica dello sliding flap advancement. Questa tecnica prevede l'escissione iniziale del tragitto fistoloso fino al piano muscolare con courettage del tramite residuo: quindi, dopo applicazione del divaricatore di Parks, si infiltra la sottomucosa con una soluzione vasocostrittrice, si prepara un flap di mucosa, sottomucosa e muscolare che si mobilizza per 3 - 4 cm. e si fissa al margine interno dello sfintere interno. Il flap in esubero, comprendente l'orifizio interno, viene escisso. I risultati della tecnica che prevede il solo utilizzo della colla di fibrina autologa sono quanto mai insoddisfacenti mentre migliorano quando associata allo sliding flap advancement.

Dopo la fistolectomia fino al piano sfinteriale si crea il flap che viene mobilizzato ampiamente - fistole anali 11

Dopo la fistolectomia fino al piano sfinteriale si crea il flap che viene mobilizzato ampiamente

Il flap, privo della componente in esubero comprendente l'orifizio interno, viene fissato al margine interno dello sfintere interno - fistole anali 12

Il flap, privo della componente in esubero comprendente l'orifizio interno, viene fissato al margine interno dello sfintere interno

Nella sede della escissione del tragitto fistoloso viene applicata la colla di fibrina autologa - fistole anali 12

Nella sede della escissione del tragitto fistoloso viene applicata la colla di fibrina autologa

Guarigione a 35 giorni dall'intervento - fistole anali 12

Guarigione a 35 giorni dall'intervento

Bibliografia

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